แบบยืนคำร้องขอเปลี่ยนวีซ่า ขอตอวีซ่า และขอยกเลิกวีซ่า

คำนำหน้าชื่อ

ชื่่อ

ฉายา

นามสกุล

วันเดือนปีเกิด

เชื้อชาติ

สัญชาติ

ประเทศ

กำลังศึกษาอยู่ในระดับ

คณะ

สาขาวิชา

รหัส

ชั้นปีที่

ปีการศึกษาที่

ค่าระดับเฉลี่ยสะสม

บ้านเลขที่วัด

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์พื้นฐาน

มือถือ

อีเมล์

ถือหนังสือเดินทางเลขที่(Passport No.)

ออกให้ที่ประเทศ

หมดอายุวันที่

เดินทางเข้าสู่ประเทศไทยเมื่อวันที่

ลงทะเบียนเป็นนิสิตของมหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณราชวิทยาลัย ตั้งแต่ปี พ.ศ

ถือวีซ่าประเภท

ออกให้ที่ประเทศ

เมื่อวันที่

วีซ่าจะหมดอายุในวันที่

มีความประสงค์

รูปถ่ายสี หน้าตรงขนาด ๒ นิ้วเท่านั้น